■ご注文商品名 | |||||||||||
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× 個/単価 円 | ||||||||||
2.
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× 個/単価 円 | ||||||||||
3.
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× 個/単価 円 | ||||||||||
■お名前 | |||||||||||
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■お電話番号/FAX番号 | |||||||||||
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■ご住所(アパートマンション名、号室までお書きください) | |||||||||||
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〒 |
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※送り先が異なる場合は、備考欄にお届け先をご記入ください。 | |||||||||||
■電子メールアドレス(お持ちの方) | |||||||||||
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■決済方法の選択(チェックをつけてください) | |||||||||||
□代金引換 □銀行振込 □郵便振替 □クレジットカード(下記A〜Eにご記入下さい。) |
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■配達日、お届時間等のご指定 | |||||||||||
( )月 ( )日 ( )曜日 | |||||||||||
□指定なし □8〜12時 □12〜16時 □16〜19時 □19〜22時 | |||||||||||
■備考・お届け先指定など | |||||||||||
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